Desde 2012 la cobertura de vacunación en América Latina y El Caribe empezó a descender y la situación se agravó con la llegada de la covid-19. La región cuenta con un mecanismo único en el mundo que permite comprar vacunas a precios muy bajos, pero las fallas estructurales en los sistemas de salud y la falta de voluntad política resaltan como las principales trabas para solventar esta situación que pone en riesgo la salud de al menos dos millones de niños en la región
(08-01-2024) Hace una década, América Latina era una de las regiones con mejor cobertura (93%) de vacunación infantil en el mundo, superaba en nueve puntos la media global.
Pero para el 2022, la cobertura de la región era una de las peores, ubicándose cinco puntos por debajo del promedio mundial, de acuerdo con las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef).
Estas organizaciones estiman que 1,2 millones de niños no cuentan con la primera dosis de la DTP (vacuna contra la difteria, tétanos y tosferina, indicador mundial sobre la cobertura de vacunación) y que aproximadamente dos millones de niños en la región están en riesgo de contagiarse de alguna enfermedad inmunoprevenible.
Veintitrés países de América Latina y el Caribe han disminuido sus coberturas de vacunación de la DTP3 y contra el sarampión. El descenso en siete países es alarmante: en Bolivia, El Salvador, Ecuador, Honduras, Paraguay, Perú y Venezuela la cobertura disminuyó 20 puntos o más en alguna de las dos vacunas mencionadas desde 2012.
Desde una mirada regional, las razones del descenso de la cobertura responden a distintos motivos: la disminución de las campañas públicas para promocionar la importancia y calidad de las vacunas, el empeoramiento de los sistemas de salud, los movimientos antivacunas, la crisis sanitaria provocada por las medidas que se tomaron durante la pandemia y la disminución del gasto para la compra de vacunas.
CONNECTAS analizó las cifras de importaciones de vacunas para uso humano –disponibles en la base de datos Comtrade de Naciones Unidas, una plataforma que reúne data comercial de todo el mundo– en los siete países que registraron los peores descensos en sus coberturas, y halló que en dos (Venezuela y Ecuador) el gasto disminuyó en la última década.
Aunque los expertos consultados para este trabajo coinciden en que la compra de vacunas es apenas un elemento a considerar, porque el éxito de los programas de inmunización depende de la fortaleza de los sistemas de salud. Es decir, que los países cuenten con personal suficiente y capacitado, logren coberturas en zonas remotas y tengan una cadena de refrigeración adecuada.
La reportería en campo en Bolivia, Ecuador y Venezuela también evidenció que los gobiernos no son transparentes sobre la situación de la vacunación y que existen fallas a la hora de sistematizar los datos, situaciones que complican aún más la atención de este problema.
Miriam Alía Prieto, coordinadora Médica de Emergencias y especialista en vacunas en Médicos Sin Fronteras, explica que los movimientos antivacunas también se suman a las razones del descenso en la cobertura de vacunación, aunque en menor medida, y que generalmente ocurre en países desarrollados de Europa o Estados Unidos. “Es verdad que no tienen un impacto muy grande en la cobertura general, porque son casos, no voy a decir anecdóticos, pero sí reducidos dependiendo del país. En algunas vacunas, sobre todo en sarampión, sí que se había notado una bajada de la cobertura incluso antes de la covid”.
La OMS y Unicef han establecido la tercera dosis de la vacuna DTP para el monitoreo de desempeño del rendimiento de los programas de inmunizaciones, porque solo con la última dosis de esta vacuna se logra la protección. Además, Ralph Midy, asesor de Inmunización de Unicef para América Latina y el Caribe, explica que “para lograr los alcances de este indicador se involucran varios factores propios del servicio como, por ejemplo: al menos tres visitas del niño al servicio de salud, un seguimiento adecuado de la meta de vacunación y recursos humanos e insumos adecuados en las coberturas”.
Prieto agrega que también se elige la cobertura de la primera dosis de sarampión, que debe aplicarse entre los nueve y 12 meses de edad del infante, por lo que “en muchos países se considera como un indicador indirecto de un niño totalmente vacunado”.
Estas vacunas no buscan la erradicación de las enfermedades que previenen. La DTP no logra la inmunidad de por vida y, aunque la vacuna contra el sarampión sí, la experta subraya que el 15% de las personas no logran la inmunidad. “Pero aún así, en la mayor parte de los países, lo que vemos cuando se reduce la cobertura son las epidemias de sarampión. Es un indicador claro de que los programas de rutina no van bien.Y esto desde el año 2020 lo estamos viendo. Hemos visto un aumento de casos y de epidemias en todas las regiones del mundo”, señaló Prieto.
El descenso de la cobertura de vacunación en la región ya era alarmante para 2019, justo antes de la pandemia. Las estimaciones evidenciaban que América Latina y el Caribe se encontraba 16 puntos por debajo de lo recomendado en ese año. La situación se agravó con la llegada de la covid-19, pero en 2022 se evidenció una mejora: la cobertura se incrementó del 75 al 79% en un año. Es decir, la región se emparejó con el año anterior a la pandemia.
En febrero de 2023, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) emitió una alerta e instó a los países de las Américas a actualizar sus planes de respuesta para evitar la transmisión endémica del sarampión nuevamente en el continente. En 2016, la región fue declarada libre de este virus, pero su circulación en lugares fuera del subcontinente implicó un aumento de los casos importados entre 2017 y 2019. Incluso, desde ese momento el sarampión es considerado endémico en Brasil, aunque, en general, los casos disminuyeron en 2022 debido a las medidas de distanciamiento por la covid-19. “Según el Grupo Técnico Asesor (GTA) en vacunas de la Organización, el riesgo de brotes de enfermedades prevenibles por vacunación en la región está en su punto más alto en los últimos 30 años”, advierte la nota de prensa de OPS.
Sistemas frágiles
En la última década, Perú ha incrementado el gasto para la compra de vacunas. Aunque desde 2019 el monto fluctúa, la tendencia es al alza: en 2023, el Gobierno peruano gastó 108% más que en 2012. María Elena Martínez, directora ejecutiva de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Perú, confirmó que este país ha incrementado de manera importante el gasto en vacunas.
Sin embargo, el incremento en el gasto no refleja una mejor cobertura de la vacunación infantil. En los últimos 10 años la tendencia es a la baja: la cobertura contra el sarampión disminuyó 20 puntos porcentuales en este periodo y la cobertura de la DTP3 bajó 13 puntos. La caída más importante se registró en los años de la pandemia, pero hasta la fecha la cobertura no se ha recuperado y aún falta mucho para alcanzar los niveles de cobertura recomendados.
La tendencia a un mayor gasto en este rubro, pese al retroceso en las coberturas de vacunación también se refleja en otros países como El Salvador, Honduras, Bolivia y Paraguay. Prieto, la experta de Médicos Sin Fronteras, explica que el aumento en la compra de vacunas es lo que normalmente debe pasar, porque hay vacunas nuevas que se suman a los esquemas de vacunación nacionales, por ejemplo, la neumococo, papiloma y rotavirus.
Pero Midy, el asesor de Unicef, advierte: “Invertir en la importación de vacunas no es el único factor para tomar en cuenta si se desea aumentar la cobertura de vacunación”. El experto agrega que para garantizar el éxito de los programas de inmunización los países necesitan contar con suficiente personal de salud para poder alcanzar a la población objetivo, tener la capacidad del sistema para poder responder al incremento en la demanda de vacunación, sensibilizar a la población para que la vacunación sea aceptada y tener una infraestructura (cadena de frio) en buen estado o adecuada a los requerimientos de la preservación de las vacunas.
El caso venezolano ilustra muy bien que el acceso a vacunas no es suficiente para garantizar una buena cobertura. Huniades Urbina, pediatra-intensivista y vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, comenta que en los últimos años el Estado venezolano no ha comprado vacunas, debido a una deuda de 10 millones de dólares que el país mantiene con la OPS. Las dosis existentes han llegado por donaciones de organismos internacionales.
Por esa razón, cuenta Urbina, en 2023 el Gobierno venezolano firmó un convenio con la Alianza para la Vacunación Gavi, un mecanismo internacional que tiene como objetivo mejorar el acceso a las vacunas en países en desarrollo. El acuerdo consistía, según el experto, en que Gavi compraría las vacunas necesarias para el programa de inmunización ampliado en 2023 y apoyaría en la implementación. Por su parte, Venezuela se comprometía a continuar con el programa y comprar las vacunas necesarias a partir de 2024.
Pero hasta la fecha no se conocen mayores avances. “Ya se va a acabar el año y no han llegado las vacunas, porque cuando dijeron que enviarían las vacunas, el gobierno dijo ‘ya va, no tenemos cómo transportarlas para los 3.500 distritos sanitarios, porque no hay transporte refrigerado’. Entonces, algunas empresas privadas ofrecieron el transporte. Ah, pero no hay gasolina. De paso Unicef, a quien se le agradece al igual que a la Cruz Roja, son los que están instalando en los diferentes centros hospitalarios o los dispensarios las neveras porque no las hay. Las neveras, además, tienen que ir acompañadas de una planta eléctrica, porque se va la luz y se pierden las vacunas. Incluso, en algunos lugares están poniendo las pantallas solares para que pueda tener permanentemente electricidad. Es un juego muy duro”.
Urbina también advierte que en Venezuela hacen falta vacunadores que cubran la ausencia de un 70% del personal de enfermería que se ha ido del sistema de salud por los bajos sueldos. “Al personal no le alcanza el sueldo ni siquiera para llegar a trabajar. Todo eso va sumando en detrimento del cumplimiento del Programa Ampliado de Inmunización”.
El 14 de noviembre, representantes del Ministerio de Salud se reunieron en Caracas con miembros de Gavi, Unicef y OPS con “el fin de reforzar el esquema regular de vacunación en el país, incluyendo un financiamiento sostenible y fortalecer el Sistema Público Nacional de Salud”.
CONNECTAS solicitó la información referente al Programa de Ampliado de Inmunización y una entrevista con la ministra de Salud, pero hasta la fecha de publicación, las comunicaciones no habían sido contestadas.
Desconocimiento y exclusión
La falta de conocimiento sobre la importancia de las vacunas se suma como otra de las causas que ha incidido en el descenso en la cobertura de vacunación. Urbina, el experto venezolano, explicó que no se trata solo de tener la vacuna disponible. “Tiene que ir acompañada de una campaña de publicidad, que la gente escuche que son vacunas buenas, que son vacunas seguras, que son vacunas que hay, para que cuando el paciente vaya no pierda el viaje, que es lo que llamamos oportunidades perdidas”.
Enrique Terán, docente de la Universidad San Francisco de Quito y PhD en farmacología, agrega otras razones que explican el descenso en la cobertura de vacunación en Ecuador. Comenta, por ejemplo, que el Ministerio de Salud de ese país cambió la estrategia proactiva por una reactiva. Antes, el Estado motivaba continuamente a que las familias vacunaran a sus niños, pero dice que desde hace al menos cinco años el sistema de salud espera a que estos lleguen a los centros médicos. “Quizás es una de las principales explicaciones para que caiga la cobertura vacunal”.
Para Cristina Jácome, directora nacional de Inmunizaciones de Ecuador, un factor que ha podido incidir en el descenso de la cobertura en este país es que, en 2008, con el cambio de la Constitución en Ecuador, la vacunación dejó de ser obligatoria. Ya no se les exige a los niños la tarjeta de vacunación para inscribirlos en las escuelas y eso ha ocasionado que muchos no estén vacunados. “Entonces los padres se olvidan. No es que no quieren, se olvidan de llevarles, no tienen tiempo porque trabajan papá y mamá. Ahora que hicimos la campaña nos decían ‘ay, es que la verdad me olvidé, no alcancé, aprovechando que ustedes están aquí de una vez pueden vacunarlo’”.
Sin embargo, Prieto advierte que no es el único elemento a considerar, parte de la población generalmente está excluida de estos programas de salud y destaca entre ellos la población migrante. “Estas personas están excluidas no porque quieran o porque rechazan la vacunación, sino porque no tienen forma de estar incluidas. La burocracia las aboca a un limbo en los servicios de salud y las políticas de salud muy pocas veces incluyen de forma extensiva los servicios a población migrante”.
Para el 2021, en América Latina y el Caribe vivían 14,8 millones de migrantes internacionales, según la Organización Internacional para las Migraciones. En 2023, Unicef estimó que 25% de esta población son niños y adolescentes. Unicef además ha advertido que los niños de hogares pobres tienen casi tres veces menos probabilidades de ser vacunados.
A ciegas
En parte por los anteriores motivos, Ecuador habría disminuido 17 puntos la cobertura de la DTP3 y 22 puntos la cobertura de la vacuna contra el sarampión entre 2012 y 2022 según los datos de Unicef. Pero otro problema radica en que no hay completa certeza sobre las cifras.
Jácome, la autoridad ecuatoriana, explicó a CONNECTAS que en septiembre de este año, debido a una campaña especial de vacunación que buscaba justo incrementar estas coberturas, se dieron cuenta de que las estimaciones que habían informado a OPS no eran correctas. Comenta que el Instituto de Estadísticas había sobreestimado la población infantil y por eso las proyecciones de cobertura estaban bajas. Este año, al culminar la campaña especial de vacunación y comparar los datos con el nuevo censo de 2022 se dieron cuenta del error. Incluso Jácome asegura: “Nosotros llegamos a identificar al 100% de niños de los cuales el 99,4% fueron vacunados con la campaña de vacunación de seguimiento”.
Terán, el experto ecuatoriano, apunta que aún no es posible conocer con exactitud lo que ocurre con el programa de inmunización porque no está sistematizado y carece de transparencia. “El Ministerio de Salud Pública tiene un sistema un poco extraño de evaluación de la cobertura vacunal. Si usted analiza los datos de la última campaña de vacunación, según el Ministerio, la cobertura vacunal alcanzó por encima del 90% de la población esperada, lo cual matemáticamente es imposible porque el Ministerio de Salud Pública no brinda cobertura en todas las áreas remotas. Desafortunadamente, y esto es penoso decirlo, maquillan las cifras para justificar la cobertura”.
Hasta la fecha de publicación de este reportaje, Bolivia no había contestado a las solicitudes de información. Argumentaron que los datos solicitados no estaban sistematizados. Paralelamente, en agosto de 2023, Bolivia tenía confirmados 847 casos de tosferina. Para remediar la situación, el Ministerio de Salud junto al de Deportes activaron una campaña de vacunación en las zonas más afectadas.
Venezuela, por su parte, no reporta datos de compra de vacunas a Naciones Unidas desde 2013, y desde 2017 se desconoce el presupuesto para la ejecución del Esquema Nacional de Inmunizaciones. Sin embargo, los datos disponibles en la Ley de Presupuesto Nacional y los informes de rendición de cuenta (2012-2017) evidencian el descenso en la cantidad de vacunas aplicadas. Por ejemplo, en 2014, hubo una reducción de 58% en las dosis aplicadas. Al año siguiente esta cifra se incrementó, recuperando los valores del año 2013. Pero en 2016, hubo otra reducción de las dosis aplicadas, esta vez 12%. Esa reducción se mantuvo en 2017, el último año del que se conocen cifras oficiales.
En Venezuela también se desconoce los datos oficiales sobre el impacto real del descenso en la cobertura de vacunación, porque el Ministerio de Salud no produce el Boletín Epidemiológico desde el año 2016. Sin embargo, Urbina apunta las consecuencias más visibles de la fallida política de salud. “Tuvimos 24 años sin difteria. ¿Qué pasó? En el 2016 la cobertura que pudimos revisar por la página de OPS-Unicef dio cuenta de que en el estado Bolívar, donde aparecieron los primeros casos después de 24 años, la cobertura vacunal apenas llegaba al 15-18 por ciento”. Y agrega que la vacuna triple viral (rubéola, papera y sarampión) apenas logra una cobertura de 68% en la primera dosis y 37% en la segunda. “Por eso fue que en 2016 reapareció el sarampión después de nueve años”.
Otro impacto de la Covid-19
En 2020, en 23 de los 33 países de América Latina y el Caribe descendió la cobertura de la DTP3 y en 26 países disminuyó la cobertura contra el sarampión. Para el 2022, seis de estos países aún no mostraron signos de recuperación en la cobertura de la DTP3 y 15 en la cobertura contra el sarampión.
Entre ellos destaca Paraguay, porque no solo no muestra una mejora, sino que el descenso después de la pandemia se ha mantenido y es importante. En los últimos cuatro años este país disminuyó 17% su cobertura de la DTP3 y 33% en la cobertura contra el sarampión. Sin embargo, el gasto para la compra de vacunas tiene una tendencia al alza y el presupuesto para la ejecución del programa ampliado de vacunación se ha mantenido.
Prieto, la experta de Médicos Sin Fronteras, comenta que desde 2020, debido a la pandemia, se establecieron unas políticas muy restrictivas que pretendía evitar que se acumulara mucha gente en los centros sanitarios. “Esto lo que provocó fue que todas las campañas preventivas de apoyo que se dan en los países de ingresos bajos o con coberturas bajas, que se hacen de forma regular, se suspendieran. Lo mismo pasó con las campañas reactivas, es decir, en respuesta a epidemias, porque además tampoco había material de protección para los equipos de vacunación”.
Las autoridades de inmunización de Ecuador y Perú también señalaron como la principal causa del descenso en las coberturas de vacunación la crisis sanitaria generada por la pandemia. Esto a pesar de que en ambos países empezó una leve disminución de la vacunación antes de la llegada de la covid-19. Martínez, la autoridad peruana, explicó que desde 2019 se empezó a notar un leve descenso en la cobertura de vacunación en las zonas rurales y comunidades indígenas. “Asumimos que empezó por gente antivacunas”. Aunque aclaró que no hubo descenso ese año en la cobertura de sarampión, porque justamente realizaron una campaña de vacunación para atender un brote de esta enfermedad que ocurrió en 2018, los esfuerzos del Estado se abocaron a atender está situación. Posteriormente, la situación se agravó con la llegada de la pandemia: “Toda la gente trabajó para covid y, de alguna manera, se descuidaron las otras cifras del calendario de vacunación”.
Oportunidades perdidas
La región panamericana cuenta con el Fondo Rotatorio de la OPS que permite comprar las dosis a un costo muy bajo. “El Fondo Rotatorio reúne todo el dinero de todos los países, compra grandes lotes, dependiendo del laboratorio que más le convenga, y logra venderle a los países mucho más barato, ya que el país no debe negociar directamente con la industria productora”, explica Urbina.
Prieto señala la ventaja que tiene la región para la compra de vacunas. “Esto es una cosa que es pionera en el mundo y que ojalá en otros continentes se hubiera hecho lo mismo. La OPS paga siempre el precio mínimo. Por ejemplo, en Europa o en países de ingresos medios o medios altos, en África, tienen que negociar con los laboratorios. Son negociaciones a puerta cerrada, muy poco transparentes, donde los países tienen muy pocos recursos para negociar el precio”.
La falta de transparencia de los países analizados deja muchas preguntas sin respuestas. Por ejemplo, si el gasto para la compra de vacunas en algunos países de la región se ha duplicado, por qué las coberturas de vacunación han retrocedido.
Hacer zoom a las causas del descenso de las coberturas de vacunación en la región termina en una foto que solo muestra oportunidades perdidas. “Los ingresos bajos” y los “problemas estructurales”, que justifican la mayor parte de los problemas de América Latina y el Caribe, no caben en el marco de esta foto, porque una década atrás la región había logrado un retrato casi perfecto, lo que muestra que la meta de una cobertura de 95% o más de la vacunación infantil en Latam podría ser una realidad.
